AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI 
CASTELLIRI

OGGETTO:  RICHIESTA DI DUPLICATO DELLA TESSERA ELETTORALE.

___l___ sottoscritt___  _______________________________________________________________________
nat___ in ________________________________________________________ il ________________________
residente in via ___________________________________________________________________ n. ________,
elettore/elettrice iscritt___ nelle liste di questo Comune, avendo
[_]  deteriorato
[_]  esaurito gli spazi per l’apposizione del timbro
[_]  smarrito
[_]  avuto sottratta (furto)
la propria tessera elettorale, chiede che gli sia rilasciato un duplicato del predetto documento.
Allo scopo unisce alla presente:
[_]  la tessera deteriorata
[_]  la tessera esaurita
       ovvero
[_]  la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di smarrimento della tessera.
       ovvero
[_]  la denuncia di furto al competente ufficio di pubblica sicurezza

Data ________________________
__________________________________
       Firma