AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI 
CASTELLIRI

OGGETTO:	Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà relativa allo smarrimento della tessera elettorale e richiesta duplicato.

___l___ sottoscritt___ ________________________________________________________________________
nat___ in ________________________________________________________ il ________________________
residente in via __________________________________________________________________ n. _________,
elettore/elettrice iscritt___ nelle liste di questo Comune, consapevole delle conseguenze di carattere penale in caso di dichiarazioni false o mendaci
D I C H I A R A
ai sensi dell'art. 47, quarto comma, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 di aver smarrito la propria tessera elettorale e chiede che gli sia rilasciato un duplicato del predetto documento.
Letto, confermato e sottoscritto.

Data ________________________            	
____________________________________
								     Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

__________________________________________________________________________________________
(firma per esteso e leggibile dei 2 testimoni fidefacienti, eventualmente intervenuti per l'identificazione del dichiarante)

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta ed inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento d’identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, a mezzo posta oppure con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000.
FIRMATA DAL DICHIARANTE IN MIA PRESENZA identificato mediante ______________________________
________________________________________________

Data ________________                L’ADDETTO
                                          _________________________	SI ALLEGA FOTOCOPIA:
[_]  CARTA D’IDENTITA’
[_]  PASSAPORTO
[_]  PATENTE GUIDA
[_]  ____________________________________________